Régime d'assurances obligatoire & Mutuelle

Pour bien choisir son assurance santé.... il faut bien comprendre son régime d'assurance obligatoire.

La base de remboursement est utilisée par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé pour définir les remboursements que vous allez percevoir.

Sans explication, il peut s'avérer difficile de comprendre ce que vous rembourse respectivement la CPAM et votre mutuelle. Vous risquez également d'accepter des devis qui ne seront peu ou pas remboursés.

DPTAM.
base de remboursement de votre régime.
base de remboursement de votre mutuelle.

OPTAM et DPTAM, c’est quoi ?

Le DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée) existe depuis 2017 et permet d’organiser et de contrôler les honoraires libres des médecins, autrement dit, à encadrer leurs dépassements d’honoraires. Le DPTAM a remplacé le CAS (Contrat d’Accès aux Soins) qui existait avant 2017.Ce dispositif est plus connu sous le nom d’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM). C’est un accord entre les médecins conventionnés du secteur 2 et l’Assurance Maladie. Il existe également la variante OPTAM-CO, qui comme son nom l’indique est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.En résumé, les médecins conventionnés du secteur 2 et adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO peuvent appliquer des tarifs plus élevés que ceux du secteur 1 tout en respectant un certain taux de dépassement. De plus, cela permet de limiter le reste à charge (RAC) des patients.Ces dispositifs vous permettent de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos consultations chez un médecin conventionné de secteur 2. Le reste à charge de ces dépassements d’honoraires pourra être totalement ou en partie remboursé par votre mutuelle santé selon votre contrat.

Qu’est-ce que la Base de Remboursement ( BR) ou (BRSS) de la Sécurité sociale ?

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS) est un montant exprimé en euro que la Sécurité sociale détermine pour chaque frais de santé. Elle se base sur ce tarif pour déterminer le montant des remboursements de vos frais de santé. La Sécurité sociale devra alors vous verser un pourcentage de cette base (appelé taux de remboursement).Exemple 1 : Base de remboursement d'une consultation chez un généraliste de secteur 1 - consultation de 26,50 € ( novembre 2023)La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 26,50 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 18,55 € (soit 70 % de 26-,50 €). Il reste donc à votre charge 7,95 € (26,50 - 18,55 ).*Ce reste à charge est appelé Ticket Modérateur. Comme vous venez de le voir, c'est la différence entre la base de remboursement de la prestation et ce qui est effectivement remboursé par la Sécurité sociale. Autrement dit, c'est ce qu'il vous reste à charge après avoir consulté votre médecin généraliste. Ce ticket modérateur peut toutefois être pris en charge par une mutuelle santé complémentaire.Sur ce même exemple : quel sera le montant remboursé par la complémentaire maladie ?

elle prendra en compte le taux de remboursement de la sécurité sociale ( ici 70%) et le taux de la Base de Remboursement que vous aurez choisi et indiqué sur votre tableau de garanties.
si ce dernier indique pour une consultation généraliste de secteur 1 une Base de Remboursement de 150% de la BR ( ici 26,50 €) , le plafond de son remboursement ( incluant celui de la sécurité sociale sera de 150%- 70% = 80% de 26,50 € plafonné aux frais réels. Dans cette exemple , il n' 'y pas de reste de reste à charge

Exemple 2 : Base de remboursement d'une consultation chez un généraliste de secteur 2 à honoraires libres - consultation à 90 €La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 23,00 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 16,10 € (soit 70 % de 23 €). Il reste donc à votre charge 73,90 € (90,00 - 16,10 ).*Sur cette exemple avec dépassement d'honoraires : quel sera le montant remboursé par la complémentaire maladie ?

elle prendra en compte le taux de remboursement de la sécurité sociale ( ici 70%) et le taux de la Base de Remboursement que vous aurez choisi et indiqué sur votre tableau de garanties.
si ce dernier indique pour une consultation généraliste de secteur 2 honoraires libres une Base de Remboursement de 150% de la BR ( ici 23,00 €) , le plafond de son remboursement ( incluant celui de la sécurité sociale sera de 150%- 70% = 80% de 23,00 € soit 18,40 €. Votre reste à charge final sera de : Dépense 90 € - 16,10 € (sécurité sociale) - 18,40 € ( mutuelle) = 34,50 €

La méthodologie de calcul est similaire pour les autres postes de garanties dont le niveau de remboursement est calculé sur la Base de Remboursement ( BR) de la sécurité sociale.

précision les exemples ci-dessus ne prennent pas en compte la participation forfaitaire de 1 €

Il existe des actes appelés "hors-nomenclature". Ce sont des actes pour lesquels il n'existe pas de base de remboursement. Ils ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité sociale. Vous devrez alors supporter l'intégralité du coût de la prestation. Il peut s'agir des actes de médecine douce (ostéopathie), de certains implants dentaires ou de lentilles de contact. Une complémentaire santé pourra néanmoins prendre en charge tout ou partie de ces frais.